메디칼타임즈=임수민 기자'보험사기방지 특별법 개정안'으로 보험사기에 대한 심사평가가 강화되면서 개원가 긴장감이 높아지고 있다.하지만 건강보험심사평가원은 입원적정성 심사 업무 관련 예산 확보가  또다시 무산돼 업무에 난항을 면치 못할 것으로 예상된다.입원적정성 심사 수요는 꾸준히 증가하고 있지만 추가적 인력 확보를 위한 예산이 없어 심사 처리 업무의 적체 현상이 심화될 전망이기 때문이다.입원적정성 심사 수요는 꾸준히 증가하고 있지만 추가적 인력 확보를 위한 예산이 없어 심사 처리 업무의 적체 현상이 심화될 전망이다.보험사기의 처벌 범위를 확대하는 보험사기방지 특별법 개정안은 지난 25일 국회 본회의에서 만장일치로 가결됐다.  2016년 관련 법이 제정된 지 8년여 만에 첫 개정 작업이다.개정안에는 보험사기의 알선·유인·권유 또는 광고 행위를 금지하고, 이를 위반할 경우 10년 이하 징역 또는 5000만원 이하의 벌금형에 처한다는 내용이 담겼다.또한 수사기관이 체계적이고 신속한 심사를 위해 건강보험심사평가원에 입원적정성심사를 의뢰하는 경우, 심평원이 자체적인 심사기준을 마련하도록 했다.이에 심평사은 입원적정성심사 평가에 대한 절차와 방식, 비용 산출과 주체 등 세부적 사항을 규정해 업무 명확화를 추진하고 이를 통해 더욱 엄격한 심사를 진행할 예정이다.하지만  입원적정성 심사 효율화를 위해 경찰 등 수사기관이 심사비용 전부 또는 일부를 지원하는 내용은 포함되지 않았다. 법률심의 과정에서 최종 제외된 것.이에 조회규 심평원 심사관리실장은 "법 재정 초반에는 수사기관의 심사비용 지원 등 재정적 내용이 포함돼 기대가 컸는데 협의과정에서 결국 빠진 것으로 보인다"며 "재정 지원은 업무 효율화를 위해 꼭 필요한 부분이었는데 굉장히 아쉬움이 크다"고 토로했다.이어 조 실장은 "현재도 인력 부족 등으로 업무적정성심사를 신속히 처리하는데 어려움이 있다. 개정안으로 업무 부담에 어떠한 변화가 생길지 우려되는 면이 있다"고 덧붙였다.현재 심평원 공공심사부에서 입원적정성 심사를 담당하는 직원은 심사전문위원 등을 포함해 19명이 전부다.반면 보험사기는 해를 거듭할수록 규모가 커지는 상황. 지난 2022년에는 1조818억원으로 처음 1조원을 돌파했으며 범죄의 조직화 및 지능화로 지속적인 증가가 예상된다.한국법제연구원이 수행한 입원적정성 심사 효율화 방안 연구에 따르면, 심평원은 보험사기방지법이 제정된 2015년 이후로 연평균 약 1만5000건의 입원적정성 심사를 진행했다.하지만 한정된 인력과 보험사기범죄 지능화 등으로 입원적정성 심사 처리 업무는 속도를 내지 못하는 실정이다. 심사 한 건당 소요 기간은 약 600일로 거의 2년에 달하는 상황이며, 특히 평균처리일수는 2015년 98건에서 2021년 683건으로 6배 이상 증가했다.입원적정성 심사 관련 평균처리일수가 2015년 98건에서 2021년 683건으로 6배 이상 증가했다.공공기관이나 행정기관의 이의신청, 심판청구, 심사청구의 법정기한은 일반적으로 30~90일이고 일반적인 심사 및 민원 처리 또한 14~30일 이내에 진행되는 것과 비교하면 상당히 오랜 기간이 소요되는 것.연구원에 따르면 180일로 입원적정성 심사 기간을 단축할 경우 현재의 3.8배에 달하는 인력이 필요한데 이는 약 115억원 정도로 추정된다.조회규 실장은 "개정안으로 심사건수가 얼마나 늘어날지가 관건이기 때문에 우선은 상황을 지켜보면서 대응하겠다"라며 "우선 전문가들과 함께 어떠한 방향으로 심사할 것인지 기준을 마련하는 데 집중할 계획"이라고 말했다.이어 "다만 수사비 지원 등 재원 마련은 가장 시급한 과제이기 때문에 앞으로도 계속해서 정부와 국회 등에 요구하겠다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자입원 후 잦은 외박과 외출, 증상이 좋아졌는데도 장기간 입원, 입원 중 음주… 건강보험심사평가원이 최근 공개한 '부적정' 입원을 확인할 수 있는 전형적인 사례다.수사기관 의뢰로 보험사기가 의심되는 사안에 대해 의학적으로 입원 적정성을 확인하고 있는 심평원이 구체적인 다빈도 사례 공개에 나섰다.자료사진. 심평원은 최근 부적정 입원 심사의뢰 사례 4건을 공개했다.21일 의료계에 따르면, 심평원은 최근 지난해 부적정 입원 심사의뢰 사례 4건을 공개했다. 구체적인 사례 공개는 처음 이뤄진 것으로 보험사기 예방 차원에서 취한 조치다. 심평원은 보험사기방지 특별법에 따라 수사기관의 입원적정성 심사의뢰에 따라 보험계약자 등의 입원이 적정한지를 심사하고 있다.환자 A씨는 추간판탈출증으로 B의료기관에 73일 동안 입원해 허리 통증에 대해 통증조절 치료를 하던 중 무단외박과 외출을 반복했다. 무단 외박은 10회, 외출은 무단을 포함해 4회에 달했다.환자 B씨는 내원 하루 전 계단에서 굴러 넘어진 후 두통, 어지러움, 목과 허리 통증이 생겼고 '뇌진탕, 경부 및 요부 염좌, 다발성 좌상' 등으로 입원했다. 입원 중 시행한 혈액 및 소변검사, 영상진단검사 등에서 특이소견이 없고 증상이 나아졌음에도 71일 동안 장기입원을 했다.'왼쪽 어깨관절 염좌 및 추간판 장애로 인한 좌골신경통' 등으로 의료기관에 입원한 C씨는 통증조절 치료를 했지만 입원 중 병실 내 음주를 반복하는 모습을 보였다. 의료진이 입원치료에 협조하라고 수차례 안내했지만 음주 후 폭력까지 행사해 강제 퇴원하기에 이르렀다.마지막 사례에 등장한 환자 D씨는 의자에서 넘어져 '허리 염좌 및 긴장' 등 상병으로 총 5개의 의료기관에 짧은 간격으로 13~15일씩 반복입원했다. 재입원 간격은 5일 이내였다.심평원 공공심사부 관계자는 "공개된 사례는 보험사기 입원 의뢰의 다빈도 사례다. 수사 결과 내용은 전혀 알 수 없다"라며 "예방 차원에서 공개를 결정했고 (공개는) 연단위로 계획하고 추가 공개 사례를 검토하고 있다"고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자보험사기가 의심되는 입원 심사 대상 10건 중 3건은 300병상 미만 병원급에서의 입원이었다는 분석 결과가 나왔다. 경찰에서 심평원에 보험사기 의심 사안에 대한 입원 적정성 심사를 가장 많이 의뢰했다.심평원은 경찰, 검찰, 법원 등 행정기관이 보험사기가 의심되는 사안을 의뢰하면 의학적으로 입원이 적정했는지를 확인하는 업무를 하고 있다. 25명의 인력이 연평균 1만5000건의 입원 적정성 심사를 하기에는 무리가 있다는 지적이 나왔다.4일 의료계에 따르면, 심평원은 최근 보험사기 입원 적정성 심사 효율화 방향성에 대한 내용을 담은 연구용역 보고서를 공개했다. 연구는 한국법제연구원 차현숙 선임연구위원과 연세대 보건대학원 이동현 교수가 책임을 맡았다.자료사진. 심평원 공공심사부는 전문심사위원까지 25명의 직원이 1년 평균 1만5000건의 보험사기 의심 입원 적정성을 심사하고 있다.심평원은 보험사기방지 특별법에 따라 2015년부터 심사관리실 산하에 공공심사부를 만들고 검찰, 경찰, 법원 등 행정기관에서 의뢰가 들어오는 보험사기 의심 입원의 적정성을 심사하고 있다. 공공심사부에는 심사전문위원 4명(신경외과, 한의과, 정형외과, 내과)을 포함해 총 25명이 심사하고 있다.2021년 기준 총 1만2183건의 입원 적정성 심사 의뢰가 들어왔는데, 94%가 경찰이 의뢰한 건이다. 검찰이 403건이었고 법원은 한 건도 의뢰하지 않았다. 법원의 의뢰는 2016년까지만 해도 3580건에 달했지만 2017년 대법원이 심평원의 입원적정성 심사 결과의 증거 능력을 부인하는 판단을 내린 이후 눈에 띄게 줄었다.문제는 심평원의 입원적정성 심사 처리 업무가 적체되고 있다는 것이다.2015년 이후 연평균 약 2만1000여건의 심사 의뢰가 들어오지만 처리 건수는 연평균 약 1만5000건에 머무르고 있다. 2017년만해도 한 건을 처리하는데 269일이었는데 2021년에는 683일로 2배 이상 증가했다. 심사전문위원 4명을 제외한 공공심사부 직원 한 명당 하루 심사 처리 건수는 1.9건이다. 전문심사위원은 입원 적정성 심사뿐만 아니라 심사 결과에 대해 법원의 요구가 있으면 증인 출석까지 해야 한다.연구진이 제안하는 입원적정성 심사 개선 방안연구진은 입원적정성 심사 인력 부족의 해결이 선행돼야 한다는 점을 가장 먼저 꼽았다.지난해 공공심사부는 30억2759만원을 사업비로 썼는데 이 중 79%가 인건비다.연구진은 "공공기관이나 행정기관의 이의신청, 심판청구, 심사청구의 법정기한은 일반적으로 30~90일이고 일반적인 심사 및 민원 처리 또한 14~30일 이내에 진행하는 게 일반적인 상황"이라며 심사 처리 일수 자체가 2년 이상을 넘어가는 상황에서 현재 인력으로 시사 기한을 30~90일로 축소하는 것은 어렵다"고 진단했다.그러면서 "지속적인 입원적정성 심사의 결과 처리 지연을 방지하기 위해서는 추가적인 예산 확보를 통한 인력 확보가 우선적으로 선행될 필요성이 존재한다"라며 "현재로서는 하루 1인당 1.9건 처리가 가능한 입원적정성 심사 처리 역량을 증가시키는 것만이 가능한 해결 방안"이라고 설명했다.또 "공공심사부 현재 기준에서 최소 1년 안에 180일 기준의 심사 처리 일수를 보장하기 위해서는 현재 인력이 3.8배 이상 필요하다"라며 "25명에서 약 95명 이상으로 확대되는 것이다. 이에따라 전체적인 추가 예산도 115억원 규모로 확대돼야 한다"고 제시했다.인력 확보를 위해서는 예산도 더 필요하다고 했다. 현재 보험사기방지 특별법에는 심평원의 역할만 있을 뿐 그에 따른 예산 확보와 활용에 대한 구체적인 내용은 없다.그렇다 보니 국회는 국정감사 등을 통해 건강보험 재정을 보험사기 입원 적정성 심사에 쓴다는 것에 불편한 기색을 보이고 있다. 연구진은 2021년 예산 기준으로 입원적정성 심사 건당 심사 비율을 산출했는데 건당 약 20만원으로 나왔다.연구진은 "심평원이 입원적정성 심사를 통해 허위 및 부당청구에 대한 사항을 검토하고 이를 수사기관에 자료 제출하는 형태를 취하고 있다"라며 "수사기관 차원에서 업무 협조와 공조체계 유지를 위한 예산 지원 또는 수수료 방식으로 재정적 지원을 하는 것에 대한 검토가 필요하다"고 주장했다.

메디칼타임즈=박양명 기자보험사기가 의심되는 사안에 대해 의학적으로 입원이 적정했는지 확인하고 있는 건강보험심사평가원. 기존 실손보험 보험사기 사건에 대해서만 입원 적정성을 들여다보다 자동차보험 사기에 대해서도 적정성 심사에 나선다. 물론, 수사기관에서 의뢰하는 사건에 한해서다.14일 의료계에 따르면, 심평원은 이미 지난 8월 자동차보험 사기에 대해 입원적정성 심사를 한다는 내용을 담은 '공공심사위원회 운영지침'을 개정해 이달부터 현장에 적용하고 있다.심평원은 9월부터 수사기관이 의뢰하는 자동차보험 사기 입원적정성에 대한 심사도  진행한다.보험사기방지특별법 제7조에 따르면 수사기관은 보험사기 행위 수사를 위해 보험계약자 등의 입원이 적정한 것인지에 대한 심사가 필요하다고 판단되면 심평원에 심사를 의뢰할 수 있다. 심평원은 입원 적정성을 심사해 그 결과를 수사기관에 통보해야 한다.이에 심평원은 입원 적정성을 심사하기 위한 별도의 위원회인 '공공심사위원회'를 만들고 자체적으로 지침까지 만들어 민간보험 영역에서 보험사기 의심 입원에 대한 적정성 심사를 진행하고 있다.공공심사위원회는 말 그대로 수사기관에서 의뢰가 들어오는 보험사기 입원에 대한 적정성 심사를 수행한다.위원장을 포함해 임상 전문가 21명으로 구성하며 의학회, 대한의사협회, 대한병원협회, 대한한의사협회 등이 추천하는 임상 전문가가 위원으로 참여한다. 여기에 지난 8월 자동차보험 사기 입원 심사를 위한 위원이 2명 추가됐다. 자동차 보험사기 입원 심사 위원은 관련 안건이 있을 때만 회의에 참석한다.위원회는 공정한 회의를 위해 위원장을 제외한 내부와 외부 위원을 동수로 해 한 달에 한 번 개회함을 원칙으로 하고 위원장이 필요하다고 인정하는 경우 임시회를 소집할 수 있다.심평원에 따르면 보험사기 입원 적정성 심사 건수는 연평균 1만8000건 수준. 해마다 심사 건수가 증가하는 추세인데, 여기에 자동차보험 사기 입원 적정성 심사 업무까지 추가된 셈이다.심평원 관계자는 "심평원은 관련법에 따라 수사기관이 의뢰한 보험사기 의심 사안에 대해 전문적인 판단을 해주는 일종의 자문 역할을 하고 있다"라며 "보험사기 방지를 위한 법에 따라 수사기관이 의뢰하면 해당 입원이 적정했는지 확인하는 것일 뿐이고 자동차 보험도 그 범주 안에 있는 만큼 보다 촘촘하게 확인하려고 한다"고 설명했다.통상 자동차보험 사기 입원 적정성에 대한 판단은 심사위원 심사에서 마무리됐는데, 공공심사위원회를 거치는 과정이 추가된 것.이 관계자는 "공공심사위원회에는 의협과 병협 등 의사단체 추천 위원도 들어와 있는 만큼 보다 투명하고 공정하게 입원 적정성 확인이 이뤄질 수 있을 것"이라고 덧붙였다.심평원이 보험사기 입원 적정성 심사 업무를 확대한 가운데 대한의사협회는 돌연 '공공심사위원회의 자동차보험 입원 적정성 심사'를 중단하라는 공문을 심평원에 발송한 것으로 확인됐다. 심평원 역시 의협의 이의 제기를 확인하고 15일 간담회를 갖기로 했다.의협은 "비록 수사기관에서 의뢰한 건이라도 민간보험인 자동차보험의 입원 적정성 여부를 공공심사위원회에서 심사하는 것은 타당하지 않다"라며 "심평원의 설립 취지 및 공공심사위의 구성 근거를 벗어나 자보 입원 적정성 심사까지 강행하면 모든 수단을 동원해 강력 대응할 것"이라고 주장했다.

메디칼타임즈=박양명 기자수사기관이 보험사기 수사 과정에서 건강보험심사평가원에 '입원적정성' 심사를 의뢰하는 일이 늘어나자 심평원이 업무 효율화 방안 찾기에 나섰다.17일 의료계에 따르면 심평원은 지난 16일 입원적정성 심사 효율화 마련을 위한 연구 용역을 발주했다. 연구예산으로 7000만원을 투입한다.심평원은 2016년 만들어진 '보험사기방지특별법'에 따라 보험사기 수사를 위한 입원적정성 심사를 하고 있다. 이에따라 수사기관이 요청하는 입원적정성 심사 업무는 연간 1만8000건에 달하는 상황.심평원은 "기관 설립목적을 넘어선 입원적정성 심사 업무 수행의 절차, 방식, 비용부담 주체 등 세부적인 내용이 보험사기방지특별법에 없다"라며 "심평원 목적 외 사업임에도 업무수행에 들어가는 비용이 건강보험 재정에서 부담하고 있는 것"이라고 설명했다.심평원은 연구를 통해 입원적정성 심사의 타당성 및 민간보험사, 보험가입자, 수사기관 등에 미치는 영향을 분석하고 입원적정성 심사가 보험사기 예방에 기여하는 현황을 분석해 심사 방향을 확인할 예정이다.또 국민건강보험법에서 규정하고 있는 심평원의 구체적인 업무 내용을 보험사기방지특별법에 담기 위한 고민도 하고 있다.구체적으로 보험사기방지특별법에 규정된 보험사기 수사업무를 절차·방식 측면(심사기간, 심사절차, 심사방식)에서 구체화할 수 있는 기준 및 법적근거도 마련한다는 계획이다. 실제 국민건강보험법에 규정된 것처럼 입원적정성 심사에 대한 업무범위, 절자 및 수사 기관의 입원적정성 심사를 위한 제출서류 및 방법 등이다.입원적정성 심사로 획득한 수집자료 관리ㆍ활용방식, 심사결과 활용 측면과 보험사기 예방을 위해 관련기관 간의 정보 활용·확대 방안 및 근거도 보험사기방지특별법에 담겨야 할 내용이라는 게 심평원의 생각이다.심평원은 "심사의뢰 비용의 부담 주체 및 규모ㆍ방법, 근거를 마련하고, 증인출석 비용 등 부대비용을 포함한 소요경비 산출기준ㆍ지급방법 등 별도 지출운영 근거도 마련해야 한다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=문성호 기자 보험사기특별법 시행 이후 건강보험심사평가원이 맡아 수행 중인 입원 적정성 심사가 제대로 이뤄지고 있지 못한 것으로 나타났다. 심사가 늦어지면서 보험사기 수사에도 어려움을 겪고 있다는 지적인데, 최근 몇 년 간 국정감사 때마다 제기됨에도 불구하고 심평원은 뾰족한 해법을 내놓지 못하는 실정이다. 자료사진. 본 사진은 기사의 이해를 돕기 위한 것입니다. 22일 국민의힘 백종헌 의원이 심평원으로부터 제출받은 자료에 따르면, 입원적정성 심사 미결건수는 2015년 3300건에서 2020년 8월 3만 5905건으로 10.8배 증가, 평균 처리일수도 98일에서 761일로 7.7배 증가한 것으로 나타났다. 입원적정성 심사는 심평원이 보험사기 행위 적발을 위해 경찰이 의뢰한 보험계약자 등의 입원이 적정한 것인지에 대해 심사하는 것이다. 수사기관이 의뢰를 접수하면 심평원이 내·외부 자문회의 및 공공심사위원회 심의를 거쳐 재적위원 과반수 참석, 참석위원 과반수 찬성으로 의결해 수사기관에 결과를 통보하는 구조다. 하지만 심평원의 입원적정성 심사에 따른 문서가 증거로 인정되지 않는다는 대법원 판결로 인해 문제가 되고 있는 상황이다. 2018년 대법원은 사기 혐의로 기소된 이들의 재판 과정에서 경찰에게 심평원이 제출한 '입원진료 적정성 여부 등 검토의뢰에 대한 회신'이라는 제목의 문서를 형사소송법 상 증거능력이 없다고 보고, 원심을 파기하고 사건을 부산지법으로 되돌려 보낸 바 있다. 입원적정성심사 의뢰 접수 및 처리현황(15년~20.6년, 단위: 기관, 명, 건) 즉, 심평원의 문서가 증거능력이 되지 않는다는 것. 문제 해결을 위해 심평원은 이를 전담할 의료인 출신 전문위원을 채용, 심사와 향후 증인출석 등 사후관리 업무를 맡기겠다는 방침을 세웠지만 이마저도 쉽지 않은 실정이다. 이 같은 상황에도 불구하고 백 의원은 향후 국민건강보험 재정 누수 요인으로 작용할 수 있는 만큼 심평원이 더 적극적으로 나서야 한다고 지적했다. 백 의원은 "보험사기 업무 절차 중에 다른 수사기관의 역할도 중요하지만 허위입원과 달리 과다입원의 경우 전적으로 심평원의 심사의견서에 의존하는 경향이 커 심평원의 판단이 매우 중요하다"며 "보험 사기범 적발강화를 통한 사회정의 확립 및 '보험범죄는 반드시 적발된다'는 대국민 인식 제고를 위해서 노력이 필요하다"고 강조했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 건강보험심사평가원이 보험사기특별법 시행에 따른 입원적정성 심사 수행을 위한 의료인 채용에 나선다. 간단히 말해 입원적정성 심사에 따른 재판 증인으로 나설 의료인을 뽑는 것과 마찬가지다. 자료사진. 기사와 직접적인 연관은 없습니다. 심평원은 17일 의사와 한의사를 포함한 4명의 입원적정성 심사 전문위원 채용을 위한 절차에 본격 돌입했다. 보험사기특별법 시행에 따른 입원적정성 심사는 심평원이 보험사기 행위 적발을 위해 경찰이 의뢰한 보험계약자 등의 입원이 적정한 것인지에 대해 심사하는 것이다. 수사기관이 의뢰를 접수하면 심평원이 내·외부 자문회의 및 공공심사위원회 심의를 거쳐 재적위원 과반수 참석, 참석위원 과반수 찬성으로 의결해 수사기관에 결과를 통보하는 구조다. 하지만 심평원의 입원 적정성 심사에 따른 문서가 증거로 인정되지 않는다는 대법원 판결로 인해 문제가 되고 있는 상황. 2018년 대법원은 사기 혐의로 기소된 이들의 재판 과정에서 경찰에게 심평원이 제출한 '입원진료 적정성 여부 등 검토의뢰에 대한 회신'이라는 제목의 문서를 형사소송법 상 증거능력이 없다고 보고, 원심을 파기하고 사건을 부산지법으로 되돌려 보낸 바 있다. 즉 심평원의 입원 적정성심사에 따른 문서가 증거능력이 되지 않는다는 것. 그 때문에 최근에는 심평원 내부 심사위원과 직원이 직접 증인으로 출석해 관련 내용을 증언하는 방법으로 이를 대신하고 있는 실정이다. 더구나 이 같은 업무 장애로 입원적정성 심사의 미결건수뿐만 아니라 처리일수까지 증가해 수사에 지장을 미치고 있다는 지적이 국정감사에까지 제기될 정도. 결국 심평원은 입원적정성 심사만 하게 되는 의료인 출신 전문위원을 채용, 심사와 향후 증인출석 등 사후관리 업무를 맡기겠다는 방침을 세우고 공모 절차에 돌입한 것이다. 무엇보다 입원적정성 심사에 따른 증인 역할이 전문위원의 가장 큰 역할이라고 볼 수 있다. 따라서 심평원은 내과와 정형외과, 신경외과, 한의과 전문의 각 1명씩을 채용에 나선 상황이다. 근로형태는 계약직 형태로 원주혁신도시에 있는 본원에서 근무해야 한다. 심평원 측은 "의사 혹은 한의사 면허를 취득한 후 10년이 지난 사람으로서 (한)의과대학 또는 의료기관에서 종사한 사람이어야 한다"며 "요양기관 개설자는 임용 시 그 사업에 종사하지 못하며, 심평원장의 허가 없이 다른 직무를 겸할 수 없다. 기타 영리목적의 개인사업에도 종사할 수 없다"고 강조했다. 한편, 이 같은 심평원의 전문위원 채용을 두고 일선 의료현장에서는 채용이 어려울 것이라고 내다봤다. 한 경기도의 재활병원장은 "심평원 직원들이 대법원 판결 후 증인 출석을 부담스러워 하는 것에 따른 것도 하나의 원인일 것"이라며 "하지만 근무 조건도 너무나 열악하다. 겸직 상근심사위원의 경우 의료현장에서 근무하면서 심사위원으로도 활약할 수 있지 않나"라고 문제점을 지적했다. 그는 "공모에 지원할 의료인이 있을지 의문스럽다"며 "한의사는 모르겠지만 의사가 원주 근무를 감수하면서까지 계약직 형태로 일할 수 있을지 모르겠다"고 문제점을 꼬집었다.

메디칼타임즈=박양명 기자 의사가 먼저 환자에게 실손보험 이야기를 꺼내서는 안딘다. 환자가 비상식적으로 불편감을 호소하면 진료기록부에 확실히 써놔야 한다. 자칫 의사가 전과자로 될 수 있기 때문이다. 신태섭 변호사 법무법인 정&파트너스 신태섭 변호사는 대한비만연구의사회 회보 최신호에 실손보험과 보험사기 관련 의사가 주의해야 할 사항을 기고했다. '보험사기방지특별법' 시행으로 수사 분위기에 변화가 감지되고 있다는 게 신 변호사의 지적. 보험사기방지특별법은 보험회사가 관할 수사기관에 고발 또는 수사의뢰를 할 수 있고 수사기관은 건강보험심사평가원에 입원 적정성 심사를 의뢰할 수 있다. 신 변호사는 "보험제도와 의료행위에 대한 지식이 부족한 수사기관은 고발자인 보험회사에 전적으로 의지할 수밖에 없다"며 "심평원의 입원적정성 심사는 건강보험 재정 논리에 따른 경제적 기준에 따른다"며 법의 문제점을 지적했다. 이어 "과거에는 환자에 대해 피의자 수사를 선행적으로 했지만 최근에는 환자는 참고인 조사만 하고 의사를 피의자로 해서 수사를 직접 진행한다"고 바뀐 수사 분위기를 설명했다. 또 "과거에는 진료행위 유무를 수사했지만 최근에는 개별 진료행위의 방식, 즉 수술의 적응증과 수술 횟수의 적정성 등에 대해 수사를 진행한다"고 덧붙였다. 신 변호사는 보험사기방지특별법에 따라 보험사기범이 되지 않기 위해서는 네 가지를 주의해야 한다고 조언했다. 그는 "의사에게는 기본적인 내용이지만 사실에 기반한 진료행위를 하고, 그 진료내역을 명화하고 자세하게 진료기록부에 써야한다"며 "차후에 문제가 생겼을 때 의학적 타당성에 대한 반론이 가능토록 하기 위해서다"라고 밝혔다. 더불어 "의사가 먼저 환자에게 실손보험 적용에 대해 언급해서도 안된다"며 "환자 문의에 성의없는 답변을 할 수는 없겠지만 가급적이면 언급을 하지 않아야 한다. 일부 병원경영컨설팅 회사는 큰 문제가 없다고 안내하기도 하지만 잘못된 설명방식이다"라고 강조했다. 환자가 퇴원을 거부하거나 비상식적으로 통증, 기타 불편감을 계속 호소하는 것도 진료기록부에 써야 한다. 신태섭 변호사는 "환자가 불법적인 부분을 요구하면 꼭 거절해야 하며 의심스러운 환자 행동이 있으면 진료기록부에 명확히 써야 한다"며 "문제 되는 상황이 발생했을 때 의료인이 보험사기에 가담하지 않았으므로 주장할 수 있도록 하기 위한 것"이라고 밝혔다. 이어 "일부 환자가 기타 서비스를 진료행위로 오해해 보험금을 청구하는 사례가 생각보다 많다"며 "진료행위 이외 서비스를 환자에게 제공했다면 진료비와 그밖의 서비스 비요에 대한 계산서를 명확히 구분해야 한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자보험사기특별법 시행 이후 건강보험심사평가원이 맡아 수행 중인 입원적정성심사에 문제가 있다는 지적이 제기됐다. 미결건수뿐만 아니라 평균 처리일수까지 증가해 수사에 지장일 미치고 있다는 것이다. 장정숙 의원은 13일 국회 보건복지위원회 업무보고에 앞서 발표한 자료를 통해 이 같이 지적했다. 심평원이 국회에 제출한 자료에 따르면, 입원적정성심사 미결건수는 2015년 3300건에서 2018년 4만 2368건으로 12.8배 증가했다. 평균 처리일수도 2015년 98일에서 2018년 479.3일로 4.9배 증가한 것으로 나타났다. 수사기관은 범죄협의를 입증하기 위해 신속한 수사를 원칙으로 하고 있으나, 심평원 때문에 심사 업무가 지연되면서 보험사기 수사가 어려움에 처해 있다는 것이 장 의원이 지적이다. 하지만 최근 대법원은 심평원의 입원적정성 심사 의견서가 전문증거로 성립되기 위해서는 작성자(공공심사위원회 소속 심사위원 의사)의 증인 출석이 필요하다고 판시함에 따라 수사 지원에 차질이 빚어지고 있는 상황. 이를 두고 장 의원은 "법 시행이후 심평원의 입원적정성심사 의견 작성자의 법원출석은 70건 요구에 48번 출석 출석비율이 68%밖에 되지 않는다"며 "보험사기로 보험금 지급액이 불어나면 일반 보험가입자의 보험료 인상 요인이 될 수 있다. 심평원에서 더욱 적극적으로 나서야 한다"고 지적했다. 그는 "허위입원과 달리 과다입원의 경우 전적으로 심사의견서에 의존하는 경향이 커 심평원의 판단이 매우 중요하지만 심평원의 적극성은 보이지 않고 있다"고 개선을 촉구했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 문재인 정부가 약속한 건강보험 보장성 강화정책이 순차적으로 진행되고 있다. 상복부 초음파‧MRI가 급여화 된 이후 하복부와 비뇨기 초음파 급여화를 위한 논의가 본격 시작됐다. 문제는 보장성 강화 내용이 지속적으로 발표될 때마다 비용에 대한 우려가 제기된다는 점이다. 정부는 매년 보험료를 3.2%씩 인상하고, 적립금 중 약 10조원을 사용한다면 건강보험 재정에 무리가 없을 것이라고 강조한다. 하지만 야당을 중심으로 건강보험 재정 손실 우려를 거듭 주장하고 있는데다 보장성 강화정책에 따라 의료계는 손해분에 대한 수가 현실화를 요구하는 등 돈 들어갈 곳이 한두 군데가 아니다. 결국 소위 문재인 케어로 불리는 건강보험 보장성 강화 정책의 성패는 ‘돈’이 쥐고 있는 것이나 다름없다. 그렇다면 건강보험 재정을 적재적소에 사용해야 하지 않을까. 하지만 현재 시점에서도 건강보험 재정이 잘못 쓰이고 있는 사례는 찾아볼 수 있다. 멀리 갈 것도 없다. 현재 건강보험심사평가원이 맡아 수행 중인 입원적정성 심사에 소요되는 비용이 전액 건강보험 부담금을 통해 충당되고 있다. 2018년 10월말 심평원 공공심사부 배치 전담인력 20명의 인건비를 포함해 관련 심사비용까지 약 13억 4000만원이 건강보험 재정으로 운영하고 있다. 입원적정성 심사는 도입 당시부터 심사비용 문제를 두고 논란이 됐던 사안. 보험사기 행위 적발을 위해 경찰이 의뢰한 건을 두고 건강보험 예산으로 심사하는 것이 바람직하지 못하다는 것이다. 그러나 문제를 개선하기 위한 방법은 요원한 상황이다. 문제를 개선하기 위한 개정 법안이 몇 년 전에 발의됐지만 법안 통과는 커녕 논의조차 되지 못하고 국회서 잠자고 있기 때문이다. 매년 진행되는 국정감사에서도 국회의원들은 관련 문제를 지적하고 있지만 결국 그 때 뿐이다. 이대로라면 2020년 상반기 20대 국회 임기가 종료되는 것을 감안한다면 발의된 법안들은 모두 휴지조각이 될 가능성이 높다. 의안정보시스템이라는 웹사이트가 있다. 법안이 발의된 순간부터 본회의를 통과하는 마지막 순간까지 실시간으로 확인할 수 있다. 입법기관인 국회의 모든 것을 들여다볼 수 있는 시스템이다. 건강보험료를 납부하는 국민들이 이 모습을 보면서 어떤 생각을 할까. 매일 발의된 법안들이 업데이트 되는 의안정보시스템을 뒤적이며 이런 생각이 든다. "발의하면 뭐하나, 휴지조각이 될 것을"

메디칼타임즈=문성호 기자건강보험심사평가원이 입원 적정성심사를 놓고 안팎으로 고심을 거듭하고 있다. 건강보험 예산으로 운영되면서 지원 적정성 여부가 국정감사 도마에 오른 데다 최근 입원 적정성심사에 따른 증인 출석 여부를 놓고도 내부적으로 문제가 제기되고 있기 때문이다. 13일 심평원에 따르면, 지난 2016년 10월부터 보험사기방지 특별법 개정에 따라 기관 내 공공심사부를 신설해 입원 적정성심사를 수행 중이다. 입원적정성 심사는 심평원이 보험사기 행위 적발을 위해 경찰이 의뢰한 보험계약자 등의 입원이 적정한 것인지에 대해 심사하는 것이다. 수사기관이 의뢰를 접수하면 심평원이 내·외부 자문회의 및 공공심사위원회 심의를 거쳐 재적위원 과반수 참석, 참석위원 과반수 찬성으로 의결해 수사기관에 결과를 통보하는 구조다. 하지만 심평원의 입원 적정성 심사에 따른 문서가 증거로 인정되지 않는다는 대법원 판결로 인해 문제가 되고 있는 상황. 최근 대법원은 사기 혐의로 기소된 이들의 재판 과정에서 경찰에게 심평원이 제출한 '입원진료 적정성 여부 등 검토의뢰에 대한 회신'이라는 제목의 문서를 형사소송법 상 증거능력이 없다고 보고, 원심을 파기하고 사건을 부산지법으로 되돌려 보낸 바 있다. 즉 심평원의 입원 적정성심사에 따른 문서가 증거능력이 되지 않는다는 것. 이로 인해 최근에는 심평원 내부심사위원과 직원이 직접 증인으로 출석해 관련 내용을 증언하는 방법으로 이를 대신하고 있는 실정이다. 심평원 관계자는 "최근 입원 적정성심사에 대한 대법원 판결 후 직원이 직접 증인으로 출석해 증언하고 있다"며 "입원 적정성심사는 공공심사위원회 심의위원들이 결정하며, 심평원 직원이 증인으로 출석하는 모양새"라고 귀띔했다. 이에 따라 심평원은 입원 적정성심사에 따른 직원들의 증인 출석에 따른 내부 가이드라인 등을 마련하는 등 개선안 마련에 고심하고 있다. 또 다른 심평원 관계자는 "입원 적정성심사에 따라 관련 사실을 증언하고 있는 것은 사실"이라며 "결론적으로 관련 적정성심사에 대한 내용을 밝히는 것이기 때문에 증인출석에 대한 부담을 덜어주기 위한 개선안을 마련하고 있다"고 전했다. 한편, 입원적정성 여부를 심사하는 데 소요되는 비용은 전액 건강보험으로 심평원 자체 예산(국민건강보험공단으로부터 징수하는 부담금)을 통해 충당되고 있다. 구체적으로 2018년 10월말 심평원 공공심사부 배치 전담인력 20명의 인건비를 포함해 약 13억 4000만원이 건강보험 재정으로 운영하고 있는 상황. 하지만 자유한국당 김승희 의원이 발의한 수사기관에서 필요한 비용 지원안과 같은 당 정태옥 의원이 대표 발의한 민간보험사의 출연금으로 기금을 조성하는 안은 국회 계류 중이다.

메디칼타임즈=이창진 기자 보험사기를 조사하고 예방하기 위한 입원적정성 평가 의뢰가 급증하는데도 행정처리가 따라가지 못하고 있다는 지적이다. 자유한국당 김명연 의원(안산 단원갑)은 19일 건강보험공단과 심사평가원 국정감사 보도자료를 통해 "2017년부터 현재(2018년 6월말)까지 보험사기 조사를 위해 심평원에 접수된 입원적정성평가 의뢰는 총 4만 8000여건이며, 평균 처리일수는 406.9일로 아직 해결되지 못한 건수는 3만 6000여건에 달한다"고 밝혔다. 2016년 제정된 보험사기방지특별법 제 7조에 따라 수사기관은 보험사기와 관련해 보험계약자의 입원이 적정한 것인지 여부를 심평원에 의뢰할 수 있게 됐다. 심평원에 접수된 입원적정성 평가 의뢰는 2015년 1만 9000여건에서 2016년 3만 4000여건으로 급증했으며, 평균 처리일수는 2016년 91일에서 2017년 268.6일, 2018년 406.9일까지 늘어났다. 업무의 증가에 따른 인력증원이 이루어지지 않았기 때문인 것으로 나타났다. 2016년 9월 제도 시행 당시 21명에서 단 한 명의 증원도 없이 업무량만 증가하다 보니 평균 처리일수가 지속적으로 증가한다는 것이 김 의원의 지적이다. 김명연 의원은 "보험사기 예방 및 처벌을 위해서는 입원적정성 평가가 조속히 이루어져야 하지만 기재부에서 인력증원을 해주지 않고 있다"면서 "심사인력 충원, 전담심사위원 확보 및 심사체계 개편을 통해 입원적정성 평가가 제대로 자리 잡을 수 있도록 해야 한다"고 주장했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 국회가 경찰의 보험사기 범죄 수사 협조를 위해 건강보험심사평가원이 수행 중인 '입원 적정성 심사'에 문제가 있다는 의견을 제기했다. 법원에서도 입원적정성 심사에 따른 문서가 증거로 인정되지 않는다고 판결한 데 이어 국회까지도 개선이 필요하다고 지적하면서 병원들은 관련 법 개정 필요성을 주장하고 있다. 24일 국회에 따르면, 최근 보건복지위원회 수석전문위원실은 '2017년 보건복지부 예산 결산 검토보고서'를 통해 심평원이 맡아 수행 중인 입원 적정성 심사를 건강보험 예산을 통해 수행하는 것은 문제가 있다고 밝혔다. 입원적정성 심사는 심평원이 보험사기 행위 적발을 위해 경찰이 의뢰한 보험계약자 등의 입원이 적정한 것인지에 대해 심사하는 것이다. 수사기관이 의뢰를 접수하면 심평원이 내·외부 자문회의 및 공공심사위원회 심의를 거쳐 재적위원 과반수 참석, 참석위원 과반수 찬성으로 의결해 수사기관에 결과를 통보하게 되는 구조다. 2017년도 세부 예산 편성 및 집행 내역을 보면, 심평원 공공심사위원회 및 외부자문위원들에게 지급되는 참석 수당이 3524만원 중 총 2890만원(공공심사위원회 1550만원, 자문위원회 1340만원) 집행됐다. 하지만 입원적정성 여부를 심사하는 데 소요되는 비용은 전액 심평원 자체 예산(국민건강보험공단으로부터 징수하는 부담금)을 통해 충당하고 있는 상황. 즉 심평원의 입원적정성 심사를 위해 건강보험 예산이 투입되는 것은 문제가 있다는 국회의 지적이다. 수석전문위원실은 "입원적정성 심사 업무는 민간의료보험 계약자 등이 보험금 수령을 목적으로 부적정한 입원을 하지는 않았는지 등에 대해 심의해 수사기관의 보험사기행위 조사를 지원하기 위한 것"이라며 "심평원의 본래 업무와 직접적인 연관성이 다소 적은 것으로 보인다"고 꼬집었다. 이어 "보험사기 특별법 상 수사기관은 보험사기 행위 적발을 위한 입원적정성 심사비용을 심평원에 지급하는 방안을 검토해볼 필요가 있을 것"이라고 개선 필요성을 설명했다. "심사 문서 능력 인정 안 된다…법 개정 해야" 병원들은 심평원의 입원 적정성 심사에 따른 문서가 증거로 인정되지 않는다는 대법원 판결에 이어 국회에서 까지 문제를 제기하자 법 개정이 필요하다는 의견을 제기하고 있다. 최근 대법원은 사기 혐의로 기소된 이들의 재판 과정에서 경찰에게 심평원이 제출한 '입원진료 적정성 여부 등 검토의뢰에 대한 회신'이라는 제목의 문서를 형사소송법 상 증거능력이 없다고 보고, 원심을 파기하고 사건을 부산지법으로 되돌려 보낸 바 있다. 즉 심평원이 보험사기특별법 상 시행 중인 입원 적정성 심사를 통해 경찰에 보낸 특신문서를 대법원은 '증거능력이 없다'는 이유로 인정하지 않은 것이다. 이를 두고 심평원은 입원 적정성 심사에 따른 문서가 증거능력으로 인정받지 못하지만, 심사자가 직접 증언에 나서면 증거능력으로 인정받을 수 있다는 입장. 그러나 병원들은 대법원 판결에 이어 국회까지 문제가 있다고 지적함에 따라 심평원의 입원적정성 심사는 부당하다고 지적한다. 경기도 A 중소병원장은 "대법원 판결은 심평원의 입원 적정성 심사에 따른 특신 문서를 증거로 인정하지 않는다는 것"이라며 "그렇다면 입원 적정성 심사 필요성 자체가 없어지는 것이다. 심사기능이 무력화 되는 셈"이라고 지적했다. 그는 "더구나 국회에서도 건강보험 예산을 들여 입원적정성 심사를 하는 것은 문제가 있다고 지적한 상황이다. 보험사기 특별법의 재개정이 필요하다"며 "이대로 심평원이 민간보험의 심사를 대신하는 것은 맞지 않다. 자동차보험의 경우도 보험사가 매년 심사에 소요되는 비용을 심평원에 위탁 심사 수수료로 지급하고 있지 않나"라고 비판했다.

메디칼타임즈=이인복 기자 고도일병원 고도일 병원장(서초구의사회장·대한병원협회 홍보위원장)이 최근 건강보험심사평가원 감사패를 받았다. 고 원장은 심평원 공공심사위원회 부위원장으로서 활동에 대한 공로를 인정 받아 감사패를 받는 영예를 안았다. 공공심사위원회는 보험사기 방지 특별법에 의해 입원 적정성 심사를 심평원에 의뢰해 발족된 조직으로 검찰과 경찰에서 실손 보험사기 의심 형사사건으로 의뢰하고 있는 건수가 한달에 무려 1500건 이상 달할 정도로 활발하게 활동하고 있다. 고도일 원장은 "초기에는 무분별한 보험회사의 고소건이 많았으나 입원적정성을 평가하면서 조율이 되고 있다"며 "아직은 의원보다는 종합병원의 입원적정성 심사가 더 많지만 입원실을 둔 의원들도 입원에 대해 신경써야 한다"고 말했다.

메디칼타임즈=문성호 기자건강보험심사평가원 입원적정성 심사 소용 비용을 건강보험이 부담하는 것이 부적절하다는 비판이 계속되고 있는 가운데 연간 소요되는 비용이 80억원에 육박하는 것으로 나타났다. 여기에 심평원은 제대로 된 입원적정성 심사를 위해선 담당 인원과 의사인 전문심사위원을 더 증원하는 등 조직을 확대해야 한다는 입장이다. 1일 심평원에 국회에 제출한 '입원적정성 심사 예상 재원 규모'에 따르면, 연간 소요예산은 79억 4300만원으로 나타났다. 현재 심평원은 지난해 시행된 보험사기방지 특별법에 따라 민간보험사 입원적정성 심사를 맡아 수행하고 있다. 하지만 민간보험사의 입원적정성 심사인 만큼 이를 건강보험이 부담하는 것은 부적절하다는 지적이 제기되고 있으며, 이를 개선해야 한다는 의견이 계속되고 있는 상황. 이 가운데 심평원은 입원적정성 심사 운영을 위해 한 해 79억 4300만원이 필요하다고 자체 추산했다. 구체적으로 인건비로 62억 6900만원, 기관운영비 13억 2400만원, 사업비 3억 5000만원 등이다. 심평원 측은 "직급별 평균 인건비에 근거해 입원적정성 심사에 필요한 총 인력의 연간 인건비 등이 포함됐다. 여기에는 전문심사위원과 각 직급 심사직원이 포함됐다"며 "입원적정성 심사에 전 건이 의사의 전문의학적 검토, 판단 하에 수행되므로 전문가 확보가 필요하다"고 설명했다. 동시에 심평원은 증가하는 입원적정성 심사 업무 수행을 위해 조직 확대가 필요하다고 강조했다. 필요인원으로 총 72명이 봤으며, 이 중 51명은 증원을 해야 한다고 밝혔다. 심평원 측은 "증가하는 입원적정성 심사 업무 수행을 위한 조직확대가 필요하다. 전문심사위원 10명의 충원이 필요하다"며 "입원적정성 심사는 전 건이 입원건이고, 진료양상도 복잡하다"고 설명했다. 이어 "전문적인 심사직원이 행정지원을 해도 모든 건을 의사가 전문의학적 자문해 의견서를 작성해야 한다"며 "이로 인해 전문가인 의사가 필요하다"고 강조했다. 한편, 더불어민주당 남인순 의원은 최근 심평원 국정감사에서 지난해 9월부터 올해 8월말까지 1년 동안 입원적정성 심사 접수 기관수는 496개소라고 밝혔다. 이 중 56.5%인 280개 기관을 처리했고, 인원수로는 3052명을 접수하여 21.1%인 645명을 처리했다.